Um þróunarfræðileg áhrif bólusetninga – Ísland sem dæmi

Í þessari grein, sem fellur innan ramma líffræðilegrar mannfræði, fjalla ég um tilkomu bólusetninga á Íslandi á nítjándu öld, viðhorfin til þeirra og hvaða mögulegu þróunarfræðilegu áhrif bólusetningar hafa haft á þróun samfélagsins hér á landi.

Náttúruval og Íslendingar 

Mannfækkun af hallærum 

Kenning Darwins um náttúruval gengur út á að erfðafræðilegir eiginleikar sem auka líkur einstaklinga á afkomu og fjölgun verði algengari í tilteknum hópum yfir kynslóðir.

Ógnirnar sem steðjuðu að tilvist forfeðra núlifandi Íslendinga voru miklar á flestum fyrri öldum en fyrir tilkomu samfélagslegra tækniframfara var landið harðbýlt í samanburði við önnur Evrópulönd. Af hörmungunum þremur sem helst fella þjóðir; drepsótt, stríð og dýrtíð, voru farsóttir verstar ef marka má heimildir Hannesar Finnsonar úr bókinni Mannfækkun af hallærum sem kom út árið 1970.

Hér á Íslandi vorum við laus við stríð en auk ýmissa farsótta fengum við eldgos og öskufall með hungursneiðum í kjölfarið, snjóflóð, jarðskjálfta, storma og grimma vetur sem drápu bæði fé og fólk. Þá eru ótalin sjóslys og annar mannskaði af slysavöldum. 

Þessar fjölbreyttu hörmungar sem herjuðu á þjóðina um aldir orsökuðu með reglulegu millibili mjög skarpa fækkun í mannfjölda en þannig mynduðust flöskuhálsáhrif í erfðafræðilegum fjölbreytileika okkar og gerðu hann takmarkaðan. Reyndar var erfðafræðilegur stofn þeirra u.þ.b. 400 landnámsmannanna (e. founder effect) sem lögðu hér fyrst að landi fyrir um 1100 árum ekki mjög fjölbreyttur enda komu þau aðallega frá Noregi og Bretlandseyjum.

Vegna landafræðilegrar einangrunar Íslands var genaflæði líka takmarkað í aldaraðir en genaflæði er flutningur erfðaefnis milli stofna eða þýða sömu tegundar, sem stuðlar að auknum erfðafræðilegum breytileika. Það ýtti svo undir áhrifin af genaflökti en hugtakið genaflökt á við um handahófskenndar breytingar á tíðni gena í stofni frá einni kynslóð til þeirrar næstu. Helstu einkenni genaflökts eru að það hefur meiri áhrif í minni stofnum sem getur leitt til þess að samsætur hverfa alveg úr stofnum, eða verða mjög ríkjandi. Þessi samhliða áhrif hafa orðið til þess að á Íslandi var erfðafræðilegur fjölbreytileiki mjög takmarkaður í mjög langan tíma.  

Ungbarnadauði og umbætur á 19.öld 

Í grein sem ber yfirskriftina A millenium of Misery: The Demography of the Icelanders ályktar félagsfræðingurinn Richard F. Tomasson, að vegna harðinda (þ.m.t farsótta) hafi heildarfjöldi þeirra sem fæddust hér á landi (fram að 1977) aldrei farið yfir tvær milljónir einstaklinga, og að allt fram á miðja 19. öld, hafi færri en helmingur barna sem fæddust á Íslandi náð fimmtán ára aldri. Hann skrifar að fyrstu heimildir um ungbarnadauða, sem voru skráðar á árabilinu 1830-40, hafi gefið til kynna að um 35 prósent nýfæddra barna á Íslandi hafi aldrei náð að verða eins árs og ályktar að þá öldina hafi ungbarnadauði verið sá mesti í Evrópu.  

Fyrri hluta nítjándu aldar fylgdu þó ýmsar jákvæðar breytingar fyrir Íslendinga. Það mátti m.a. þakka upplýsingunni, afnámi einokunar í viðskiptum og breyttu veðurfari. Fram yfir miðja 19. öld tók fólksfjölgun geysilegan kipp en þá fjölgaði okkur um 26.364 á fyrstu sex áratugum aldarinnar. Fórum úr 47.240 árið 1801 og vorum orðin 66.987 árið 1860. Til að setja þessa sveiflu í samhengi þá fækkaði landsmönnum um tæplega 10.000 frá 1703-1785 – þá fórum við úr 50.358 niður í 40.623. Það má bæta því við að 18. öldin er talin mannskæðasta tímabil Íslandssögunnar sem orsakaðist m.a. af móðuharðindum og stórubólu en stór hluti Íslendinga fékk sjúkdóminn á árunum 1707-1709 sem dró um 18.000 manneskjur til dauða, aðallega fólk yngra en 35 ára.

Til fróðleiks má bæta því við að síðustu 30 ár 19.aldar voru nánast samfelld kuldaskeið sem, í tengslum við aðra orsakaþætti á borð við svokölluð vistarbönd og fátækt, orsakaði mikinn landflótta til m.a. Kanada og hafði þetta einnig sín áhrif á mannfjöldaþróun á landinu. 

Bólusetningar á Íslandi 

Edward Jenner og upphaf bólusetninga 

Upphaf bólusetninga sem aðferðar til að koma í veg fyrir smit og útbreiðslu sýkinga má rekja til ársins 1796 þegar enskur læknir, Edward Jenner, þróaði fyrstur manna aðferð til að varna því að fólk veiktist alvarlega af bólusótt. Sagan segir að hann hafi heyrt mjaltakonu fullyrða að hún gæti ekki smitast af bólusótt þar sem hún hefði áður fengið kúabólu. Frásögn hennar varð til þess að Jenner prófaði að smita ungan dreng með vessa af kúabólu og skömmu síðar með vægu afbrigði af bólusótt sem herjaði á menn. Drengurinn veiktist en einkennin urðu alveg sáralítil. Jenner hélt  áfram með tilraunirnar og úr varð sú bólusetningaraðferð sem við þekkjum í dag; það er, að smita einstakling með vægu afbrigði af sjúkdómi svo að ónæmiskerfið bregðist við og byggi upp varnir gegn alvarlegri sýkingu. Gagnsemi aðferðar Jenners var opinberlega viðurkennd af heilbrigðisyfirvöldum í Bretlandi árið 1799. Þá var hafist handa við að bólusetja almenning þar í landi og fljótlega breiddist aðferðin út til fleiri landa í Evrópu.  

Bólusetningar og fæðingartíðni á Íslandi 

Á Íslandi var byrjað að bólusetja fólk við bólusótt árið 1802 og var það svo gert að lagalegri skyldu, bæði hér og í Noregi, Svíþjóð og Danmörku árið 1822 svo að tryggja mætti árangur. Í dag höfum við sérstaka reglugerð um bólusetningar sem byggir m.a. á alþjóðlegu samstarfi um farsóttaskráningu en í þeim er m.a. kveðið á um hvernig halda skuli utan um skráningar, hverjum beri að greiða fyrir þær og við hvaða sjúkdómum er bólusett.  

Á öðrum og þriðja áratug nítjándu aldar tók fæðingartíðni að aukast verulega á landinu og lá sú lína upp á við nánast samfellt næstu áratugi. Miðað við 1000 íbúa fór talan úr 24.6 nýfæddum á ári milli 1811-1820, yfir í 37.6 á ári á árunum 1821-1830. Áratuginn þar á eftir, frá 1831-1840, fæddust 38.9 nýir Íslendingar sem var talsvert meira en í Noregi hvar talan var 29.9 nýfæddir. Sama áratug (1821-1830) minnkaði dánartíðni á Íslandi mikið samanborið við fæðingar en þá dóu 28.3 á hverju ári m.v. 37.6 nýfædda.

Tölurnar benda til að umtalsvert fleiri Íslendingar hafi komist til manns á nítjándu öld og getið af sér afkvæmi sem byrjaði að skila sér í erfðafræðilegum fjölbreytileika landsmanna með kynslóðunum sem fylgdu í kjölfarið. Þó árangur næðist við að hindra hömlulausa útbreiðslu bólusóttar héldu aðrar farsóttir á borð við barnaveiki, inflúensu og mislinga þó áfram að herja á fólk út 19.öldina og fram á þá næstu en bóluefni við þessum og öðrum farsóttum urðu ekki til fyrr en á 20.öld.  

Þátttaka almennings og viðhorf til bólusetninga 

Til þess að hindra útbreiðslu farsótta og mynda hjarðónæmi (sem ver líka þá sem ekki eru bólusettir) þarf góða samstöðu almennings og heilbrigðisyfirvalda. Upplýsing, læsi og traust almennings á vísindum og heilbrigðisyfirvöldum hefur líklega átt sinn þátt í að auðvelda innleiðingu bólusetninga hér á landi í upphafi og stuðlað að háu bólusetningarhlutfalli í gegn um tíðina. Einnig má telja að skrif fræðimanna, auk umbunar frá yfirvöldum hafi hjálpað til við útbreiðsluna en í gömlum íslenskum ritum er að finna ýmsar heimilir um bólusetningar og mikilvægi þeirra.  

Andstaða við bólusetningar hefur alltaf fylgt þessu viðfangsefni en mótbárurnar á Íslandi risu aldrei sérlega hátt öfugt við t.d. Bretland þar sem fyrstu lögin um bólusetningar voru borin saman við amerísku þrælalögin sem aðför að frelsi einstaklinga. Elstu heimildir um andstöðu við bólusetningar á íslensku er að finna í ritinu Minnisverð tíðindi frá árinu 1802, sem var sama ár og byrjað var að bólusetja hér á landi. Þar skrifaði Finnur Magnússon, virtur fornfræðingur og leyndarskjalavörður, að mótstöðumenn við bólusetningu héldu því fram að bóluefni væri „mengt eitur sem greiddi leið annarra sjúkdóma inn í líkamann“ en lét fylgja með að þessir mótstöðumenn „væru nú að mestu þagnaðir“.  

Í blaðinu Íslendingur sem kom út árið 1861 er að finna grein sem fjallar um að „menntunar manna og dýralæknum“ skuli greidd laun fyrir að vera „bólusetjarar“ og í Tíðindum um stjórnarmálefni Íslands frá 1870 má lesa Bréf dómsmálastjórnarinnar til amtmannsins yfir norður- og austur umdæminu þar sem amtmaðurinn er hvattur til að standa við sitt og greiða síra Birni Halldórssyni, prófasti í Þingeyjarsýslu, lögmæt laun sem hann átti inni hjá ríkinu fyrir að bólusetja sveitunga sína. Af þessu má skilja að yfirvöld hafi lagt mikla áherslu á að bólusetningum væri fylgt eftir. Á annarri línu er svo að finna grein um barnauppeldi í tímaritinu Norðri en þar hvetur höfundur mæður til að láta bólusetja börnin sín þegar þau eru ýmist sex vikna eða tveggja mánaða gömul í bland við fleiri ráð um hvernig megi koma í veg fyrir veikindi barna.  

Árið 1871 birtist áhugaverð grein eftir þáverandi landlækni og þingmann, Jón Hjaltalín, í tímaritinu Heilbrigðistíðindi undir yfirskriftinni Um bólusóttina og sóttvörnina hér við Reykjavík  þar sem hann skrifar að bólusótt sú sem þá hafi gengið yfir lönd og haldi áfram að ganga komi til af eintómri vanrækt á bólusetningu:   

„…því að það stendur fast, að sjé henni duglega framfylgt, þá er hún alveg fær um að útrýma bólunni, en þar sem slegið er slöku við henni, eða hún er vanrækt, þá má búast við, að bólusóttin gjöri vart við sig fyr eða síðar.“

(Jón Hjaltalín. 1871. Bls. 95) 

Mikilvægi rannsókna á viðhorfsbreytingum 

Með aukinni útbreiðslu falsfrétta og í upplýsingaóreiðu samfélagsmiðla á 21.öld hefur neikvæð umræða um mögulegar aukaverkanir bóluefna aukist og urðu þessar raddir háværar meðan Covid 19 gekk yfir.  Raddir um að samkomutakmarkanir, grímuskylda og bólusetning væru aðför að einstaklingsfrelsi urðu áberandi líkt og tveimur öldum fyrr og í Bandaríkjunum (og víðar) varð málaflokkurinn pólitískur hvar þau sem aðhylltust stefnu rebúblikana voru áberandi meira vantrúa á gagnsemi bólusetninga og sóttvarnaraðgerða en fylgjendur demókratastefnunnar. Þessar viðhorfsbreytingar kalla á ítarlegar rannsóknir en með því að nálgast andstöðu við bólusetningar sem vísindalega áskorun, er lögð áhersla á mikilvægi þess að rannsaka rætur og orsakir bólusetningarandstöðu á þverfaglegan, kerfisbundinn og hlutlausan hátt. Þetta vandamál, sem er bæði flókið og umfangsmikið, krefst samvinnu ólíkra fræðasviða, t.d. félagsvísinda, heilbrigðis, sálar -og fjölmiðlafræða, svo að hægt sé að öðlast heildstæðan skilning á því. 

Rétt er að taka fram að bólusetning við bólusótt er hingað til eina dæmið um lagalega skyldubólusetningu hér á landi. Sú skylda var afnumin árið 1979, enda hafði þá tekist að útrýma þessum sjúkdómi úr heiminum. 

Náttúruval og farsóttir 

Breytt náttúruval vegna smitsjúkdóma 

Áður en bólusetningar komu til sögunnar höfðu smitsjúkdómar gríðarleg áhrif á þróunarfræðilegan vöxt samfélaga. Um leið og sjúkdómarnir leiddu til mikillar dánartíðni höfðu þeir líka bein áhrif á náttúruval innan þýða. Þeir einstaklingar sem báru erfðafræðilega eiginleika (stökkbreytingar) sem veittu mótstöðu gegn vissum sýkingum af völdum farsótta höfðu meiri líkur á að lifa þær af og þar með fjölga sér. Náttúruval leiddi til þess að slíkar stökkbreytingar urðu algengari þar sem sóttirnar herjuðu á. Sem dæmi um þetta má nefna sigðkorna (e. sickle cell) stökkbreytingu sem veitir þeim sem erfir hana góða vernd gegn malaríu, en um leið orsakar hún sigðkorna blóðleysi, sem getur verið banvænn sjúkdómur. Rannsóknir hafa sýnt að sjúkdómurinn er algengari meðal svartra Afríkumanna en svartra Bandaríkjamanna, enda malaría sjúkdómur sem gengur í Afríku. Þó eru svartir Bandaríkjamenn margfalt líklegri en hvítir til að bera með sér þessa stökkbreytingu. 

Bóluefni hafa haft áhrif á stökkbreytingar í erfðaefnum manna, meðal annars vegna þess að bóluefnin veita einstaklingum ónæmisvörn gegn smitsjúkdómum, óháð erfðafræðilegum grunni. Til dæmis var hægt að útrýma bólusótt, sem öldum saman hafði valdið gríðarlegri dánartíðni, án þess að náttúruval skipti máli. Þannig er óhætt að segja að tilkoma bóluefna hafi markað stórkostlega breytingu á þróunarsögu manna, þar sem ónæmisvörn gegn sýkingum varð fremur háð félagslegum þáttum á borð við upplýsingar, fjárhag og aðgengi að bóluefnum fremur en erfðafræðilegum eiginleikum. 

Áhrif bóluefna á ónæmiskerfi manna 

Öllu fylgja kostir og gallar. Þrátt fyrir þá jákvæðu þróun sem bóluefnin hafa haft þegar um dánartíðni er að ræða hefur breytt náttúruval líka óbeinar afleiðingar í för með sér. Erfðafræðilegir eiginleikar, sem þróuðust í umhverfi þar sem fjölbreyttir sýklar voru ríkjandi geta haft óæskileg áhrif í því hreina umhverfi sem við þekkjum í dag. Sem dæmi má nefna gen sem stuðla að sterkri bólgusvörun en bólgur eru hluti af varnarkerfi líkamans og myndast sem viðbrögð við skaða eða sýkingu. Rannsóknir hafa sýnt fram á að slík gen auki líkur á sjálfsofnæmissjúkdómum þar sem ónæmiskerfið getur byrjað að ráðast á eigin vefi þegar það stendur frammi fyrir færri utanaðkomandi áskorunum.  

Hreinlætiskenningin 

Dæmið að ofan sýnir hvernig jákvæð aðlögun náttúruvals sem reyndist heppileg í sýklamenguðu umhverfi getur reynst óheppileg í nútíma umhverfi. Hreinlætiskenningin (e. hygiene hypothesis) fjallar um þetta samspil milli þróunarsögulegs umhverfis og nútíma lifnaðarhátta en samkvæmt henni hefur takmörkuð útsetning barna fyrir fjölbreyttum sýklum og bakteríum, truflandi áhrif á þroska ónæmiskerfisins sem veldur því að ónæmiskerfi barnsins þróar ofnæmisviðbrögð, eða sjálfsofnæmi, þar sem kerfi þess er ekki nægilega vel „þjálfað“ af utanaðkomandi sýkingum. Rannsóknir sem byggja á þessari kenningu hafa bent til þess að sjálfsofnæmissjúkdómar á borð við Multiple Sclerosis og sýkursýki 1 tengist þessum erfðafræðilegu viðbrögðum við bólgusvörun. 

Áhrif bólusetninga á mannfjöldaspár framtíðar 

Auknar lífslíkur og fjölbreyttara erfðamengi 

Fyrir 10 árum leituðust sagnfræðiprófessorarnir Guðmundur Jónsson og Helgi Skúli Kjartansson við að svara þeirri spurningu á Vísindavefnum hversu margir Íslendingar væru orðnir ef ekki hefði verið fyrir öll þessi stóráföll af völdum hamfara. Útreikningar þeirra leiddu í ljós að ef ekki hefði verið fyrir hamfarir, smitsjúkdóma og landflótta þá hefði þjóðin talið 1.087.439 manns árið 2013. 

Mannfjöldaspá Hagstofunnar byggir á líkönum um frjósemi, dánartíðni og búferlaflutninga en felur ekki í sér áhrif af fækkun sem gæti t.d. stafað af farsóttum eða sambærilegum áföllum og gengu hér yfir með tilheyrandi mannfalli fram á tuttugustu öld. Samkvæmt mannfjöldaspá árið 2023 verða íbúar á landinu 611 þúsund árið 2074. Hvort sú spá muni rætast getur aðeins tíminn leitt í ljós.  

Reikna má með að erfðamengi þeirra kynslóða sem koma til með að byggja landið árið 2074 verði eitthvað breytt frá því sem nú er. Bæði vegna aukins genaflæðis sem fylgir nýjum kynslóðum innflytjenda og breyttum samgönguháttum milli landa, en einnig mun breyttur lífsstíll hafa sitt að segja. Þá hafa miklar framfarir á sviði rannsókna með bóluefni átt sér stað á síðustu árum en margt bendir til þess að hægt verði að bólusetja gegn ýmsum tegundum krabbameina  og nota mRNA bólusetningartækni gegn bakteríusýkingum innan fárra ára. Ef vel tekst til mun það væntanlega draga úr skaðlegum áhrifum sjálfsofnæmissjúkdóma á borð við þá sem áður er getið.  

Vönduð upplýsingamiðlun, skilningur og samheldni þjóðarinnar mun einnig skipta máli en það gæti reynst áskorun í breyttu fjölmiðla, tungumála – og menningarumhverfi. Ísland fór frá því að vera það Evrópuland sem harmaði einna mestan barnadauða um alda og áratugaskeið yfir í þann lægsta sem þekktist hjá OECD ríkjunum þrjú ár í röð.

Ýmis áhrif urðu til þess að framfarirnar áttu sér stað, meðal annars máttur ríkisvaldsins til að koma skilaboðum til almennings, menntun heilbrigðisstarfsfólks, framlög kvenfélaga og öflugt ungbarnaeftirliti sem lagði áherslu á bólusetningu barna.

Að því gefnu að gildi og áherslur samfélagsins haldist í svipuðu horfi og við höfum kynnst á þessari og síðustu öld má vona að þróunarfræðileg áhrif bólusetninga verði með jákvæðu móti fyrir núlifandi og komandi kynslóðir á Íslandi.